No Brasil, a relação entre consumidores e planos de saúde é regida por uma série de normas e regulamentos que visam proteger os direitos dos pacientes. Um dos temas mais recorrentes e controversos é a negativa de internação por parte das operadoras de planos de saúde, especialmente quando invocam o argumento do período de carência. Neste artigo, discutiremos a situação em que essa negativa não se aplica: os casos de urgência e emergência médica.

O que é período de carência?

O período de carência é um prazo estabelecido no contrato do plano de saúde durante o qual o beneficiário não tem direito a utilizar determinados serviços. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os prazos máximos de carência são:

• Urgência e emergência: 24 horas;
• Consultas e exames simples: 30 dias;
• Cirurgia e internação: 180  dias;
• Exames complexos: 180 dias;
• Parto: 300 dias;
• Doenças preexistentes: 24 meses.

Entretanto, a lei prevê exceções importantes, especialmente em situações que envolvem a vida e a integridade física do beneficiário.

Urgência e emergência médicas: Definições legais

Para entender como as exceções se aplicam, é fundamental definir os conceitos de urgência e emergência:

– Emergência: Situações que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, como infarto, AVC, acidentes graves, entre outros.

– Urgência: Ocorrências resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

Em ambas as situações, a saúde e a vida do paciente estão em risco, exigindo atendimento imediato.

A proteção legal do beneficiário de plano de saúde

A Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que os prazos de carência não se aplicam a casos de urgência e emergência. Esta proteção é reforçada pela Resolução Normativa nº 259 da ANS, que garante a cobertura assistencial em regime de urgência ou emergência após as primeiras 24 horas da contratação do plano.

Como proceder em caso de negativa de internação?

Se o plano de saúde negar a internação sob o argumento de que o beneficiário está em período de carência, é crucial tomar as seguintes medidas:

1. Documentação: Solicite à operadora um documento por escrito explicando o motivo da negativa.
2. Registro de Reclamação: Registre uma reclamação junto à ANS. O órgão regulador possui canais de atendimento específicos para essas situações.
3. Ação Judicial: Se a situação não for resolvida administrativamente, o beneficiário pode buscar a tutela do Judiciário. Em muitos casos, é possível obter uma liminar que obrigue o plano a autorizar a internação imediatamente.

Casos práticos e jurisprudência

A jurisprudência brasileira é farta em decisões que garantem o direito do paciente à internação em situações de urgência e emergência, independentemente do período de carência. Os tribunais têm reafirmado que a negativa de cobertura nesses casos viola princípios fundamentais, como o direito à vida e à saúde.

Por exemplo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem diversas decisões favoráveis aos beneficiários, determinando que as operadoras de planos de saúde não podem negar atendimento em casos de urgência e emergência mesmo durante o período de carência. Essas decisões fortalecem a posição dos consumidores e pressionam as operadoras a cumprir a legislação vigente.

Podemos tomar como exemplo, uma ação julgada pelo TJSC.

O período de carência previsto na contratação de plano de saúde para internações clínicas e cirúrgicas não foi aplicável a casos de urgência e emergência. Com esse entendimento, o juiz Marcelo Carlin determinou a uma operadora que cumpra o contrato pactuado para cobrir os valores do procedimento cirúrgico de urgência inicialmente negado a um paciente com colecistite aguda.

Em ação ajuizada no 2º Juizado Especial Cível da Capital, o autor narra que começou a sentir dores abdominais cinco meses após contratar o plano da empresa. Ele procurou atendimento médico e foi encaminhado para a realização de exames, mas antes de conseguir realizá-los foi acometido por dor súbita e aguda. A equipe médica, então, confirmou o diagnóstico de colecistite aguda e apontou a necessidade de uma cirurgia de urgência, mas o plano recusou-se a cobrir o procedimento em razão da carência do contrato. O valor cobrado pelo hospital onde o paciente esteve internado foi de R$9.700,00.

Em contestação, a operadora alegou que o contrato do autor ainda estava na vigência de carência, fixada em 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas. Sustentou também que a cobertura nos casos de urgência e emergência em período de carência limita-se a 12 horas e a serviços ambulatoriais, sem suprir atendimentos hospitalares como internações e cirurgia.

Ao decidir, no entanto, o juiz Marcelo Carlin concluiu que a tese da negativa diante da vigência de carência contratual não merece acolhimento. Apesar de o contrato prever carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas, apontou o magistrado, essa condição não é aplicável a casos de urgência e emergência, conforme definido pela lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98).

“Além disso, o argumento de que a cobertura nos casos de urgência e emergência, no período de carência, limita-se a 12 horas tampouco merece prosperar, sobretudo porque incompatível com a previsão legal acima destacada, a qual se sobrepõe a regras administrativas e não apresenta a referida limitação para os casos de urgência e emergência”, destacou Carlin.

Como o contrato do autor prevê a cobertura tanto de serviços ambulatoriais quanto hospitalares, prosseguiu o juiz, não há nenhum fundamento para o argumento da ré de que os serviços emergenciais se limitariam a ambulatoriais. Evidente a falha na prestação do serviço, concluiu Carlin, uma vez que ficou demonstrada a situação de urgência/emergência vivenciada pelo autor.

Assim, a sentença determina que o plano arque com todos os valores referentes ao procedimento cirúrgico, tanto os hospitalares quanto os honorários médicos, no total de R$9.700,00. Sobre o montante serão acrescidos juros e correção monetária. Apesar dos transtornos vivenciados pelo autor, o pedido de indenização por dano moral foi indeferido porque a negativa de cobertura da empresa não lhe causou situações excepcionais, capazes de abalar seus direitos da personalidade. Sobretudo, aponta a sentença, porque a realização do procedimento cirúrgico não foi prejudicada.

A negativa de internação pelo plano de saúde alegando período de carência em casos de urgência e emergência é ilegal e viola os direitos dos consumidores. É fundamental que os beneficiários estejam cientes de suas proteções legais e saibam como proceder em caso de negativa. O suporte jurídico especializado pode ser crucial para garantir o atendimento necessário e preservar a saúde e a vida dos pacientes.

Caso você ou alguém que conheça esteja enfrentando essa situação, não hesite em buscar orientação e apoio jurídico para assegurar que seus direitos sejam respeitados.