Os planos de saúde desempenham um papel crucial na garantia do acesso a serviços médicos de qualidade para a população. Entre os diversos aspectos que os beneficiários consideram ao escolher um plano de saúde, a garantia de internação de emergência é um dos mais essenciais. Neste artigo, vamos explorar a importância dessa cobertura, esclarecer a diferença entre urgência e emergência, entender o que é internação de emergência, discutir a questão da carência para esse tipo de internação e o que fazer quando o plano nega esse direito. Além disso, abordaremos como um advogado especializado em Direito da Saúde pode ajudar pacientes que têm a internação de emergência negada.

O que é a carência contratual do plano de saúde e qual seu direito?

A carência contratual em um plano de saúde refere-se ao período de tempo durante o qual o beneficiário precisa aguardar após a contratação do plano antes de poder usufruir de determinados serviços ou coberturas. Esse período é estabelecido no contrato do plano de saúde e pode variar de acordo com o tipo de procedimento ou tratamento a ser realizado.

As principais carências são: 

• 24 horas para urgência e emergência;
• 6 meses para internações e cirurgias programadas; e 
• 24 meses para doenças pré-existentes declaradas. 

Qual é a diferença entre urgência e emergência?

É fundamental compreender a diferença entre urgência e emergência para entender a importância da cobertura de internação de emergência nos planos de saúde. Urgência refere-se a situações médicas que requerem atendimento imediato, porém não representam risco imediato à vida ou à saúde do paciente. Por outro lado, emergência é uma situação grave que põe em risco a vida ou a saúde do indivíduo e exige atendimento imediato.

O que é internação de emergência?

A internação de emergência ocorre quando um paciente precisa ser hospitalizado imediatamente devido a uma condição médica aguda que representa um risco significativo à vida ou à saúde. Isso pode incluir casos como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), trauma grave, entre outros. A internação de emergência é essencial para garantir que o paciente receba os cuidados necessários em um ambiente hospitalar, com acompanhamento médico constante.

Qual é a duração da internação de emergência?

A duração da internação de emergência pode variar dependendo da gravidade da condição médica e das necessidades de tratamento do paciente. Não há um limite específico de horas para considerar uma internação como tal, pois cada caso é avaliado individualmente pelos profissionais de saúde.

Qual é a carência para internação de emergência?

Normalmente, os planos de saúde não impõem carência para a cobertura de internação de emergência. Isso ocorre porque situações de emergência médica exigem atendimento imediato, e impor carência poderia comprometer a saúde e a segurança dos beneficiários.

Portanto, o período de carência previsto na contratação de plano de saúde para internações clínicas e cirúrgicas não é aplicável a casos de urgência e emergência.

O que fazer quando o plano nega internação de emergência?

Se o plano de saúde negar a cobertura para uma internação de emergência, é importante agir rapidamente para garantir que o paciente receba o tratamento necessário. Primeiramente, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora do plano para entender os motivos da negativa e buscar uma solução. Se não houver uma resolução satisfatória, é recomendável buscar orientação de um advogado e, se necessário, entrar com uma ação judicial para garantir o acesso ao tratamento adequado.

Como entrar com ação contra plano de saúde que nega internação de emergência?

Garantir na Justiça o direito à internação de emergência envolve seguir um processo legal que pode variar de acordo com as leis e regulamentações do país em questão. Abaixo, apresento uma visão geral dos passos que podem ser tomados para buscar esse direito:

1. Documentação e Comunicação com o Plano de Saúde:

Antes de tomar medidas legais, é importante documentar todas as comunicações com o plano de saúde. Isso inclui registros de telefonemas, e-mails, cartas ou qualquer outra forma de comunicação. Solicite por escrito os motivos da negação da internação de emergência e todas as informações relacionadas à política de cobertura do plano de saúde.

2. Consulte um Advogado Especializado em Direito da Saúde:

Busque orientação legal de um advogado especializado em Direito da Saúde. Esse profissional terá conhecimento específico sobre as leis e regulamentos aplicáveis e poderá aconselhá-lo sobre as melhores opções para buscar seu direito à internação de emergência.

3. Revisão da Negativa e Recurso Administrativo:

Muitos planos de saúde oferecem um processo de revisão e recurso administrativo interno. Se a internação de emergência for negada, você pode solicitar uma revisão da decisão e apresentar um recurso formal.

   – Certifique-se de seguir todos os procedimentos e prazos estabelecidos pelo plano de saúde para apresentar o recurso.

4. Mediação ou Arbitragem:

Alguns planos de saúde oferecem opções de mediação ou arbitragem como forma de resolver disputas entre o beneficiário e a operadora do plano. Esses processos podem ajudar a resolver a questão de forma mais rápida e menos formal do que uma ação judicial.

5. Ação Judicial:

Se todos os recursos administrativos forem esgotados e a negativa persistir, você pode considerar entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde.

Seu advogado preparará a petição inicial, que é o documento que dá início ao processo judicial. Nele, serão apresentados os fatos do caso, os fundamentos legais que embasam o direito à internação de emergência e os pedidos específicos que você está fazendo ao tribunal.

6. Audiência e Julgamento:

Após a apresentação da petição inicial, o tribunal agendará uma audiência para ouvir os argumentos das partes envolvidas. Durante a audiência, seu advogado apresentará as evidências e argumentos em seu favor.

Depois da audiência, o juiz proferirá uma decisão, determinando se o plano de saúde deve fornecer cobertura para a internação de emergência ou não.

7. Cumprimento da Decisão Judicial:

Se a decisão do tribunal for favorável ao seu pedido, o plano de saúde será obrigado a fornecer a cobertura para a internação de emergência conforme determinado pela decisão judicial. Caso o plano de saúde não cumpra a decisão, medidas adicionais podem ser necessárias, incluindo a execução da sentença.

É importante ressaltar que cada caso é único e pode envolver circunstâncias específicas que influenciam o processo legal. Portanto, é essencial buscar orientação legal adequada e seguir as instruções do seu advogado ao buscar o direito à internação de emergência na justiça.

Negativa de internação de emergência dá direito a danos morais?

O entendimento do STJ nesse sentido prevê que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral.

Como um advogado especializado em Direito da Saúde pode te ajudar?

Um advogado especializado em Direito da Saúde pode oferecer assistência jurídica para pacientes que tiveram a internação de emergência negada pelo plano de saúde. O advogado pode analisar o caso, avaliar os direitos do paciente de acordo com a legislação vigente e tomar as medidas legais necessárias para garantir o acesso ao tratamento adequado. Isso pode incluir a negociação com a operadora do plano, a apresentação de recursos administrativos e, se necessário, o ingresso com uma ação judicial para garantir os direitos do paciente.

Em resumo, a garantia de internação de emergência nos planos de saúde é essencial para proteger a saúde e a segurança dos beneficiários. É fundamental entender a diferença entre urgência e emergência, conhecer os direitos relacionados à internação de emergência e estar ciente dos recursos legais disponíveis em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode oferecer suporte jurídico e representação legal para garantir que os pacientes recebam o tratamento adequado em situações de emergência médica.